股骨干骨折是临床常见骨折之一，大多由交通事故或高处坠伤等高能量创伤所致［1］。股骨干是下肢的主要承重骨，血运丰富，一旦发生骨折，血管破裂，大量失血，相邻肌肉组织也常常撕裂［2］。骨折部位不仅疼痛难忍，还可能伴有患肢畸形或肢体短缩。髓内钉内固定系统由于局部血运破坏少且中心受力，是治疗长管状骨干性骨折的常用方法［3］。本研究对 92 例股骨干骨折患者分别采用可膨胀髓内钉固定与交锁髓内钉固定，对比两种内固定技术的临床疗效。
1 资料与方法
1．1 研究对象: 选取 2010 年 6 月至 2013 年 3 月收治的股骨干骨折患者 92 例，患者均为闭合性骨折，按 AO分型均为 32A 或 32B1 型。将所有患者按数字随机法随机分为观察组与对照组，每组 46 例。观察组男 27例，女 19 例，年龄 19～62 岁，平均年龄\\( 38．6±7．2\\) 岁。观察组采用可膨胀髓内钉固定治疗。32A 型 31 例，32B1 型 15 例。对照组男 29 例，女 17 例，年龄 18 ～ 65岁，平均年龄\\( 39．1±6．9\\) 岁。32A 型 33 例，32B1 型 13例。对照组采用交锁髓内钉固定治疗。排除标准: 开放性骨折，病理性骨折、陈旧性骨折和骨不连。两组患者在性别、年龄与骨折类型等方面基本一致，差异无显着性意义\\( P＞0．05\\) 。
1．2 方 法
1．2．1 手术方法: 观察组采用可膨胀髓内钉进行治疗，术前患侧拍摄 X 线片，确定骨折部位，并根据 X 线拍摄结果选择与髓腔狭窄部直径与长度匹配的合适髓内钉。髓腔狭窄部直径应比髓内钉未膨胀时直径大约1 ～ 2mm，为髓内钉插入后提供一定的膨胀空间，否则应扩髓。顺行插入可膨胀髓内钉，插入时避免损伤周围软组织与钉头。顺利通过骨折端后，借助滑锤轻轻敲打，C 臂机透视确认髓内钉位置是否满意。连接压力泵，将髓内钉头端连接压力泵，顺时针旋转手柄，向钉内均匀压注生理盐水，加压至约 5000～7000kPa，并维持数分钟。此时髓内钉可膨胀约 50%。加压完成后，拆下压力泵与手柄。透视观察骨折端复位是否良好，膨胀是否完全。安装髓内钉头端密封帽，冲洗并关闭切口即可。对照组采用交锁髓内钉进行治疗，患者采用硬膜外麻醉或全麻，健侧肢体固定在外展屈曲位。通过骨科牵引床行患肢闭合复位牵引，使骨折部位结构复位。
在大转子上方做一长约 3～5cm 的纵行切口，经臀大肌臀中小肌间隙进入梨状窝。自梨状窝紧贴大粗隆处开孔，钻通皮质，插入导针。若术中难以定位梨状窝，则可以粗隆间窝为标志，由大粗隆前后缘中点进针。在导针引导下逐号扩髓，选择合适的交锁髓内钉，顺行植入髓腔，在 C 臂机引导下安放远端锁钉，之后安放近端锁钉，C 臂机透视检测远端交锁情况，冲洗创面，留置负压引流管1．2．2 术后处理: 手术后给予抗生素治疗 3 ～ 7d，疼痛反应消失后对下肢关节与肌肉逐步进行功能锻炼。功能锻炼以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，包括借助持续被动运动仪行被动肢体活动，在功能范围内锻炼后加大患肢关节活动范围，术后 2 周渐扶拐下地不负重行走。完全负重行走时间根据 X 线片了解骨折部位愈合情况而定。
1．3 观察指标: ①统计两组患者手术时间，X 线照射时间，术中出血量与住院时间及骨折愈合时间; ②术后随访 12 个月，比较两组患者膝关节恢复情况; ③比较两组患者术后并发症发生率。
1．4 统计学方法: 本研究数据采用 SPSS17．0 软件进行数据分析。计量资料采用 t 检验，计数资料用 χ2检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2．1 两组患者手术指标对比: 由表 1 可知，观察组手术时间为\\( 57．23±7．95\\) min，对照组手术时间为\\( 99．28±10．24\\) min，两组相比，观察组手术时间明显短于对照组\\( P＜0．05\\) 。同时，观察组 X 线照射时间较对照组相比，亦明显缩短，术中出血量少于对照组，且患者住院时间与骨折愈合时间也大大缩短，差异有统计学意义\\( P＜0．05\\) 。
2．2 膝关节功能恢复情况: 患者术后随访 12 个月，结果表明，术后观察组患者膝关节活动范围明显大于对照组，差异有显着性意义\\( P＜0．05\\) ，具体结果见表 2。
2．3 术后并发症发生率: 对照组患者术后发生内固定松动 3 例\\( 6．52%\\) ，骨不连接或延迟愈合 4 例\\( 8．70%\\) ，局部感染 3 例\\( 6．52%\\) ，医源性血管神经损伤 2例\\( 4．35%\\) ，观察组无一例发生内固定松动或感染等并发症，结果显示，观察组术后预后水平优于对照组，差异有显着性意义\\( P＜0．05\\) 。
3 讨 论
近年来，随着生物力学的研究，髓内钉内固定应用范围明显扩大，已成为治疗骨干骨折的常见固定方式。由于其固定的轴线与肢体力线一致，可有效抗旋转抗压缩，具有较好的三维固定作用，治疗效果明显，在临床上已被普遍使用［4］。
交锁髓内钉设计形状与人体股骨干髓构造十分吻合，通过髓内钉的两端锁定将患者骨折股骨连成一体，使作用力均匀的分散在患肢骨干中轴上，提高其稳定性，避免固定松动或变形。同时由于交锁髓内钉具有一定的弹性，髓内钉与髓腔面及锁钉之间可产生纵向微移，刺激骨折端，加速患处的骨痂生长，促进骨折愈合。但由于交锁髓内钉的轴向稳定性与抗旋转稳定性依赖于交锁，因此临床实践中往往会容易导致一系列的问题，比如交锁髓内钉往往会遇到定位不准确，锁钉失误，瞄准失败，易造成再骨折或固定不牢，同时手术过程中患者皮肤切口大，骨折端的血供破坏大，术中失血多，影响骨折愈合。同时交锁还被认为会带来约20% ～ 30%的医源性血管神经损伤风险。此外在术中为了达到精确的远端定位，需要重复数次的“交锁－摄像－再交锁－再摄像”，使手术时间延长，同时增加 X 线接触时间，对医护人员及患者均有伤害。
可膨胀髓内钉作为一种相对较新的固定理念与技术革新，是治疗长骨骨折的新型内固定技术。可膨胀髓内钉主体部分由金属薄侧柱管与 4 根纵向支撑柱组成，其外形与骨髓腔的弯曲性状相似。髓内钉远端呈锥形，近端带内螺纹口，经加工后，金属薄侧柱管呈压缩状体，无需扩髓。置入髓内钉后，4 个纵向侧柱经膨胀后以正交方向逐渐展开，牢固固定于髓腔内壁，组成一个矩形截面，使应力均匀分布于整个骨干。其固定原理类似于装满水的罐头，将髓内钉以压缩直径的形式插入髓腔，通过液压膨胀使髓内钉与髓腔内壁紧密贴合而达到自锁的目的，具有很强的抗旋转能力，既保持了髓内钉的机械力学特点，与此同时又避免了交锁，因此没有锁钉相关的并发症的发生。
在本研究中，可膨胀髓内钉患者手术时间为\\( 57．23±7．95\\) min，X 线照射时间为\\( 26．92±9．56\\) s，交锁髓内钉组患者手术时间为\\( 99．28±10．24\\) min，X 线照射时间为\\( 62．46±10．91\\) s，两组相比，可膨胀髓内钉患者手术时间与 X 线照射时间明显缩短\\( P＜0．05\\) 。同时，观察组术中出血量亦少于对照组，患者住院时间与骨折愈合时间与对照组相比也大大缩短，差异有统计学意义\\( P＜0．05\\) 。由结果可知，可膨胀髓内钉由于省去了扩髓与锁钉的过程，因此手术时间缩短，且术中透视次数减少，减少了医护人员和病人的放射线损伤。而且由于不扩髓，无需过多切口，对髓内血运的破坏也降至最低，从而使术中出血量大大降低，加速了骨折的愈合，同时避免了骨折延迟愈合或伤口感染等风险。
与交锁髓内钉相比，可膨胀髓内钉的优势在于: ①微创手术，对周围软组织损伤小; ②髓内钉通过压力泵膨胀呈矩形，其高达 160%的可膨胀性能可使径向辐条与髓腔内壁良好贴合，无需远端固定; ③可膨胀髓内钉的弹性固定在有效控制旋转稳定的同时，其轴向微动态特征可有效刺激骨膜生长，促进骨折愈合; ④无需扩髓与锁钉，降低了并发症发生率。尤其对于骨折疏松等患者由于扩髓容易造成干骺端去血管化，因此可膨胀髓内钉是更为理想的选择。
虽然可膨胀髓内钉在骨折应用中有诸多优势，但实践过程中也有缺点在暴露: ①交锁髓内钉由钛合金组成，而可膨胀髓内钉材料则为不锈钢，内固定期间不影响 MＲI 检查。②可膨胀髓内钉通过加压使钉体膨胀，而术中可能有个别钉体不能出现膨胀现象或膨胀不当，影响骨折愈合。③可膨胀髓内钉不交锁骨折两端，对于粉碎严重、干骺段骨折或纵向稳定性差的骨折慎用。
参考文献:
［1］ Beazley J，Mauffrey C，Seligson D． Treatment of acute tibialshaft fractures with an expandable nailing system: a systemat-ic review of the literature［J］．Injury，2011，42\\( 4\\) : 11 ～ 16．
［2］ Niu Y，Bai Y，Xu S，et al． Treatment of lower extremitylong bone nonunion with expandable intramedullary nailingand autologous bone grafting［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2011，131\\( 7\\) : 885 ～ 891．
［3］ 张德常，丁欢，陆雄伟，等．闭合复位髓内钉内固定治疗复杂股骨干粉碎骨折［J］．实用骨科杂志，2011，17\\( 4\\) :357 ～ 359．
［4］ 金宝城，王友，王建祥，等．可调式交锁髓内钉定位杆在股骨干骨折手术中的应用［J］．河北医学，2013，19\\( 1\\) : 137～ 139．
