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首页 > 医学论文 > > 以中医药辅助治疗糖尿病酮症酸中毒病案1例
以中医药辅助治疗糖尿病酮症酸中毒病案1例
>2024-02-26 09:00:01



糖尿病酮症酸中毒\\(diabeticketoacidosis,DKA\\)是临床最常见、最严重的糖尿病急性代谢并发症之一,病死率高,对于老年患者而言,预后更差。目前针对DKA的治疗必须以西医基础治疗为主。近年来,中医学对于糖尿病酮症酸中毒的认识逐渐深入,中西医结合治疗酮症酸中毒收到了良好的效果,中医药在降低DKA病死率、改善预后方面有积极的作用。笔者在临床实习中,有幸验见以中医药辅助治疗糖尿病酮症酸中毒病案1例,预后甚佳。现报道如下。

1 病案摘要

李××,女,84岁,主因“口干、乏力3日”于2012年12月11日收入院。患者平日嗜甜食,入院前十余日因口腔感染就诊于私人诊所服用免疫、激素等复方制剂\\(具体药物不详\\),近3日无明显诱因出现口干口渴,周身乏力。入院时患者神志淡漠,精神萎靡,呼吸深大而快有酮臭味,口干渴,口腔黏膜疼痛,影响进食,疲倦乏力,右上肢不自主震颤、抽动,午后及夜间低热,体温最高至38℃,无汗出,自觉恶心,腹胀,无呕吐,食欲不振,小便量少色深黄,大便3日未行。查体:T37.2℃,BP110/60mmHg,HR86bmp,律不齐,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿啰音,腹软无压痛反跳痛。既往高血压、冠心病病史20余年,病情控制良好,否认糖尿病病史及家族遗传史。急查血常规:WBC9.08×109/L,RBC5.37×1012/L,HGB188g/L,PLT93×109/L,N%77.0%,余\\(-\\);尿常规:尿白细胞\\(++\\)、酮体\\(++\\)、RBC37.50个/μl、WBC161.50个/μl、尿糖\\(+++\\)、尿潜血\\(+\\),余\\(-\\);急症七项:

K+3.5mmol/L,Na+157.6mmol/L,Cl-115.0mmol/L,CO2CP19.5mmol/L、GLU31.19mmol/L,URE-A17.38mmol/L,CREA95.30μmol/L,AG23.10mmol/L,OSM363.77mOSM/L,余\\(-\\);血气分析:pH7.46,PaCO227.10mmHg,PaO280.30mmHg,实测总血红蛋白18.10g/dl,余\\(-\\);糖化血红蛋白:14.40%。考虑糖尿病酮症酸中毒,急予大剂量补液以降糖、纠正酮症、维持水电解质平衡,并嘱患者大量饮水。第1日\\(12月11日\\)补液量2800ml,共使用胰岛素28IU、氯化钾2g静点。第2日\\(12月12日\\)空腹指血血糖21.6mmol/L,复查尿常规:尿白细胞\\(+\\)、酮体\\(+\\)、尿葡萄糖\\(++++\\)、尿pH5.0,补液量2600ml,共使用胰岛素18IU、氯化钾2g静点。第3日\\(12月13日\\)空腹指血血糖17.5mmol/L,复查尿常规:酮体\\(+\\)、尿葡萄糖\\(++++\\)、尿pH5.0,补液治疗同上。第4日\\(12月14日\\)早餐后2小时指血血糖:16.4mmol/L,胰岛素减为8IU静点,同时加用皮下注射胰岛素:来得时14IU,皮下注射,每晚1次,胰岛素注射液6IU,皮下注射,每晚1次,三餐前。3天后\\(12月17日\\)查空腹指血血糖:5.6mmol/L,尿常规:\\(-\\),胰岛素减为6IU静点,来得时改为10IU,皮下注射,每晚1次。12月20日查空腹及三餐后2小时血糖分别为:6.3mmol/L、8.2mmol/L、8.6mmol/L、6.5mmol/L,复查尿常规:\\(-\\),生化全项:K+3.8mmol/L,Na+135.1mmol/L,CO2CP18.1mmol/L,UREA2.72mmol/L,GLU6.0mmol/L,OSM278.90mOSM/L,停止胰岛素静点,改晚餐前胰岛素剂量为4IU,皮下注射。一周后\\(12月27日\\)查空腹及三餐后2小时血糖分别为5.9mmol/L、9.4mmol/L、9.6mmol/L、6.1mmol/L,尿常规:

\\(-\\),停晚餐前胰岛素。五天后\\(2013年1月1日\\)空腹及三餐后2小时血糖:7.1mmol/L、9.6mmol/L、7.4mmol/L、8.0mmol/L,尿常规:\\(-\\),急症七项:

K+3.67mmol/L、GLU6.20mmol/L、UREA2.70mmol/L,余\\(-\\)。改早餐、午餐前胰岛素注射剂量为4IU。2013年1月6日查空腹及三餐后2小时血糖:

5.4mmol/L、6.7mmol/L、6.3mmol/L、5.9mmol/L,停早餐及午餐前胰岛素注射,仅保留来得时10IU,皮下注射,每晚1次。1月13日复查空腹及三餐后2小时指血血糖:5.5mmol/L、8.2mmol/L、8.4mmol/L、7.6mmol/L,因家属拒绝取血,故未行静脉血相关检查,患者病情好转出院。

自入院起便同时予中药汤剂口服。一诊\\(12月11日\\):患者失神,面色红绛,口干渴而痛,乏力纳差,右上肢时有震颤、抽动,午后及夜间发热,腹胀,小便量少色深黄,大便3日未行,夜寐差。舌红绛,中有裂纹,无舌苔,脉细数。中医辨证属阴虚火旺、风动痰扰,拟方:生地30g,玄参30g,麦冬30g,石斛30g,焦栀子10g,连翘30g,黄连10g,厚朴10g,银花30g,淡竹叶15g,天麻30g,钩藤30g,生龙齿30g,地龙30g,僵蚕10g,石菖蒲15g,郁金15g,远志15g,穿山甲10g,豆蔻30g,鸡血藤30g,忍冬藤30g。4剂,水煎服,日1剂。二诊\\(12月15日\\):患者少神,两颧红赤如妆,口中疼痛,右上肢抽动较前明显减轻,可进食流质食物,仍有口干、口渴、乏力及午后低热,小便量多色黄,大便质稀量少,夜寐安,舌暗红,中有裂纹,根部有少量黄垢苔,脉细数。气阴不足,邪热留恋,胃气渐复,上方去天麻、钩藤、石菖蒲、郁金、远志、穿山甲、生龙齿、鸡血藤、金银花、淡竹叶,加沙参30g,太子参30g,山萸肉15g,鳖甲30g\\(先煎\\),赤芍30g,丹皮30g,柴胡10g,黄芩10g,陈皮10g,香附10g,佛手30g,7剂,水煎服,日1剂。三诊\\(12月22日\\):患者少神,面色微红明润,无口中疼痛,右上肢抽动,可正常进食,口干、口渴较前减轻,未发午后身热,二便同前,夜寐安,舌暗红,中有裂纹,舌根、舌中均有舌苔,苔黄腻而腐,脉细数。阴液仍亏,胃气壅遏,湿热渐生,二诊方中去山萸肉、柴胡、黄芩、僵蚕、地龙、佛手,加茯苓30g、扁豆衣30g、砂仁10g、茵陈30g、荷梗30g、生薏苡仁30g,10剂,煎服法同前。服药后患者诸症好转,效不更方,再进10余剂,已无口干、口渴,食纳可,二便调,病瘥出院。此后又于门诊定期就诊,口服中药汤剂,现来得时改为6IU,皮下注射,每晚1次,血糖控制良好。

2 讨论

糖尿病属于中医“消渴”范畴,DKA作为糖尿病的急性并发症,依据其临床表现,一般认为即中医所言“口臭”、“恶心”、“呕吐”等病证。中医认为消渴的病机主要是阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标,二者互为因果,阴愈虚则燥热愈盛,燥热愈盛则阴愈虚。病变脏腑主要在肺、胃、肾,尤以肾为关键,三脏之间,互相影响。本例患者高龄体弱,肝肾精血不足。平素喜嗜甜食,损伤脾胃,中焦运化失职,一则后天生化乏源,气血亏虚;二则积热内蕴,生痰致饮,化燥伤津,阴液煎竭。加之复感外邪,火毒自口腔而入,内外相合,燥火内炽,弥漫上、中、下三焦,煎灼真阴,故急速发为危重病证。其面色红绛,口干渴而痛,午后及夜间身热,舌红绛,中有裂纹,无苔,脉细数均为阴虚燥热至极之征象。右上肢震颤、抽动概因阴血煎熬,火热盛极,炼液成痰,引动内风而致。治疗当以滋阴生津、润燥泄火为要,而尤以滋肾阴为重。如《景岳全书·三消干渴》所言:“凡治消之法,最当首辨虚实…若由真水不足,则悉属阴虚,无论上、中、下,急宜治肾,必使阴气渐充,精血渐复,则病必自愈。若但知清火,则阴无以生,而日见消败,益以困矣。”本例患者病机虽虚实错杂,但肾水不足乃是病之根源,故遣药组方时滋补肾阴始终贯穿全程。一诊方中以大剂量生地、玄参、麦冬、石斛滋阴润燥、壮水制火;焦栀子、连翘、银花、忍冬藤清热解毒、疏散风热,合淡竹叶以透热除烦;天麻、钩藤清热平肝、息风止痉;僵蚕、地龙通络祛痰止痉;石菖蒲、郁金、远志化痰开窍,合生龙齿以安神定志;黄连、厚朴辛开苦降,合豆蔻化湿行气消腹胀;鸡血藤养血行血;又以穿山甲走窜之性活血消瘀,因燥热之毒煎灼阴液,必致血行粘滞、邪热郁闭,而穿山甲“其走窜之性,无微不至,故能宣通脏腑贯彻经络,透达官窍,凡血凝血聚为本,皆能开之”\\(《医学衷中参西录》\\),故全方在滋养阴液的基础上,集消、清、补于一体,所用之药多为甘润清凉之性,润燥不伤阴,清热不留邪,以奏全效。

二诊时患者右上肢震颤、抽动明显好转,内风已息,故去天麻、钩藤、石菖蒲、郁金、远志、穿山甲、生龙齿、鸡血藤。然患者仍有口干口渴、乏力及午后低热等阴虚火旺之象,舌质由绛转为暗红,舌根部有少量黄垢苔,说明燥热虽减,但阴精仍亏,且伴生血瘀,胃气待复,故加用沙参、太子参益气养阴,鳖甲滋阴潜阳、退热除蒸,山萸肉酸涩补肾益精,赤芍、丹皮清热凉血、活血化瘀,柴胡、黄芩清解少阳郁热,陈皮、佛手、香附和中健脾,促进中焦运化。

三诊时患者口干口渴已减轻,未发午后身热,舌暗红,舌根、舌中均有舌苔,但苔黄腻而腐,说明邪热基本已退,仍以阴虚为本,初复之胃气受壅遏以致湿热渐生,故于二诊方中去柴胡、黄芩、山萸肉、僵蚕、地龙、佛手,加茯苓、生薏苡仁、扁豆衣、砂仁健脾和中化湿,茵陈、荷梗清热祛湿,以使中焦运化如常,气血生化有源,培护正气。

综上所述,虽然在DKA的临床诊治中,现代医学的地位不可撼动,但单纯西医治疗往往有疗效不平稳、易复发等缺陷。在此基础上,中西互参,审时度势,明辨标本缓急,结合中医辨证治疗,对于DKA患者平稳降糖降酮、提高生存质量、降低病死率、改善预后有积极的作用,值得临床进一步研究推广。

参考文献
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