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首页 > 医学论文 > > 顽固性高血压的基本病理与中医治疗
顽固性高血压的基本病理与中医治疗
>2022-11-01 09:00:00


1、 顽固性高血压的定义

2010 年版《中国高血压防治指南》指出,在改善生活方式基础上应用了足够剂量且合理的 3 种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍在目标水平之上,或至少需要 4 种药物才能使血压达标(一般人群<140/90mmhg,糖尿病、冠心病和慢性肾病人群<130/80mmhg)时,称为顽固性高血压(或难治性高血压)。或者患者诊室血压达到目标水平,但需要服用≥4 种最大耐受剂量降压药物者亦称为顽固性高血压。

国内外专业人士认为,顽固性高血压主要是治疗的联合用药不够,生活方式干预不够,患者的健康教育不够,患者的依从性不好。笔者认为,结合中医药辨证施治是一个不错的途径。

2、 病因病机

顽固性高血压当属中医“眩晕”,“头痛”,“心悸”,“水肿”的范畴,其病机主要是“风、火、痰、瘀、虚”的变化,与心肝脾肾等多脏器有关。《素问·至真要大论篇》“:诸风掉眩,皆属于肝”,肝失条达,肝阳偏亢,循经上扰清窍则发为头痛、眩晕。《丹溪心法·眩晕》说“:头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药及降火药。无痰不作眩……”。

中医理论认为,肝失疏泄则脾运失健,加之饮食甘肥油腻损伤于脾,脾虚则无以运化水湿,聚湿成痰。肝失疏泄则气机运行不利,气行则血行,气滞则血瘀,痰瘀互结阻于络脉。心主血脉,心脉瘀阻,心失所养,则心悸,胸痛。《医学从众录·眩晕》:“…风生必挟木势而克土,土病则聚液而成痰,故仲景以痰饮立论,丹溪以痰火立论也。究之肾为肝母,肾主藏精,精虚则脑海空虚而头重,故内经以肾虚及髓海不足立论也。”而当阴病及阳则脾阳不振,肾气衰微,脾肾两亏,水寒内盛则水肿、心悸。

3、 顽固性高血压的基本病理

顽固性高血压的病根深伏,病性错杂,病势缠绵。痰瘀互结,虚实夹杂,涉及心、肝、脾、肾等多脏腑功能。痰瘀互结损伤络脉,心脾两虚则使血脂代谢紊乱,胰岛素抵抗及分泌不足,血管内皮细胞损伤,脂质沉积络脉,血小板聚集形成斑块。肝肾阴虚,肾络受损,则血尿酸升高,肾功能不全。阴虚及阳,脾肾两虚,水湿内盛,固摄失控,则出现水肿、蛋白尿等。

对于高血压的治疗要采取综合治疗,降压是硬道理,还需联合降糖调脂降尿酸等,目的是保护靶器官,降低致死率致残率,提高生活质量。

4、 顽固性高血压的治疗

4.1 生活方式干预

4.1.1 膳食结构:强调要摄入蔬菜、水果及粗粮,需要包含低脂肪奶制品、家禽、鱼、豆类、非热带植物油和坚果,同时还要限制甜食、含糖饮料及红肉的摄入量[NHLBI 分级:A(强);ACC/AHA:Ι 类推荐,A级证据];膳食结构中饱和脂肪供能的目标值为 5%~6%,降低饱和脂肪供能的百分比[NHLBI 分级:A(强);ACC/AHA:Ⅰ类推荐,A 级证据];降低反式脂肪供能的百分比。[NHLBI 分级:A(强);ACC/A-HA:Ι 类推荐,A 级证据]。

4.1.2 降低钠盐摄入量:a.钠盐摄入量不超过 2400mg/d。b.如果可能的话,可将钠盐摄入量进一步降至 1500mg/d,这样能更显著地降低血压。c.即使每日钠盐摄入量达不到目标水平,使钠盐摄入量至少降低 1000mg/d 也能降低血压。[NHLBI 分级:B(中);ACC/AHA:Ⅱa推荐,B 级证据]。

4.1.3 运动:建议成人积极进行有氧运动以降低血压:每周 3~4 次,每次平均持续 40min,选用中等~剧烈强度的体力活动 [NHLBI 分级:B(中);ACC/AHA:Ⅱa 推荐,A 级证据]。

4.2 中医药辨证治疗

4.2.1 从肝治:顽固性高血压部分患者表现为烦躁,失眠,口干,便结,手足麻木,腰膝酸软,遗精疲乏,舌质红暗少津,脉弦滑等。此为肝阳上亢,肝火亢盛,肝肾阴虚。故当平肝潜阳,镇肝熄风,补益肝肾。常用方剂天麻钩藤汤、镇肝熄风汤加减。常用药物:天麻,钩藤,夏枯草,菊花,决明子,赤芍,白芍,天冬,玄参,黄芩,黄连,知母,丹皮,菟丝子,枸杞子等。

4.2.2 从脾治:顽固性高血压部分患者形体肥胖,BMI>25~29,平素嗜食甘肥,喜喝甜饮料,运动锻炼极少,表现为体胖,头重头晕,胸闷,心烦口苦,渴不欲饮,大便溏薄。舌红或有紫气,舌苔白腻或黄腻,脉细滑或濡。此为脾胃受损,健运失司,痰浊中阻,痰郁化火,痰瘀互结。故当燥湿祛痰,健脾和胃,活血化痰。常用方剂二陈汤,天麻半夏白术汤,温胆汤等加减。常用药物:半夏,陈皮,白术,天麻,砂仁,茯苓,淮山药,丹参,枳实,竹茹,黄连,黄芩,山楂,神曲,泽泻,川芎等。

4.2.3 从心治:顽固性高血压部分患者表现为心悸头晕,面色少华,倦怠无力,或手足心热,耳鸣腰酸,或胸闷,心痛时作,唇暗,舌质淡紫暗或舌质红少苔,脉细涩或结代。此为心之气血不足,阴虚火旺,瘀阻心络。故当补气养血,滋阴清火,活血通络。常用方剂归脾汤,炙甘草汤,天王补心丹,桃红四物汤加减。常用药物:人参,黄芪,当归,熟地,桂枝,炙甘草,麦冬,玄参,丹参,酸枣仁,远志,五味子,黄连,知母,桃仁,红花,三七,川芎,青皮等。

4.2.4 从肾治:顽固性高血压的部分患者由于先天禀赋不足,加之劳累太过,表现为腰痛,酸重,或心烦失眠,口咽干燥,或面目浮肿,面色无华,尿少或增多,或尿色深黄,或尿中泡沫增多不散,舌质淡或红,舌苔白,脉沉细或细数。此为肝肾阴虚,瘀阻肾络,肾气衰微。故当补益肝肾,化瘀通络,温阳利水。常用方剂左归丸,济生肾气丸,苓桂术甘汤,真武汤加减。常用药物:熟地,山药,山萸肉,杜仲,菟丝子,枸杞子,白术,茯苓,泽泻,桂枝,车前子,丹参,桑寄生,怀牛膝,六月雪,益母草,泽兰,附子,玉米须等。

5、 结 语

顽固性高血压的治疗要多管齐下,生活方式干预很重要,戒烟限酒,低钠低脂低糖多蔬果饮食,合理的运动和体力活动。对患者的健康教育必不可少,要使患者懂得血压控制不达标会造成心脑肾血管等损伤,导致冠心病、脑卒中、肾功能损害等。增加患者接受治疗的依从性,提升治疗率及达标率。药物治疗应该联合用药,并且联合中药治疗。中药治疗主要发挥三方面作用,一方面辅助降压;一方面缓解和改善西药降压过程中的副作用;一方面综合治疗,全面保护靶器官。

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