韩树人主任是江苏省名中医,从事中医教学和临床工作 40 余年,在呼吸内科疾病诊治方面有深厚的造诣.在治疗呼吸系统的疾病时,韩师常常使用虫类药物,并能取得较好的疗效.根据随师临证学习医案整理总结如下:

1 咳嗽变异性哮喘

韩师认为,现代辨病基础上的咳嗽变异性哮喘实际上存在多重病理特征.咳嗽变异性哮喘多在夜间发作,咳嗽实际是"阴虚内燥"的表现.《丹溪心法》"黄昏嗽者,是火浮于肺".《柳选四家医案》"咳甚夜间,此阴虚也".而患者咳嗽可由于冷空气、感冒、油烟等加重.其实是外风犯肺的表现.给予支气管扩张剂治疗有效,实际是患者本有内风.咳嗽变异性哮喘实际是阴虚燥咳,并有外风引动内风发作的特点.治疗应以滋阴润燥、祛风解痉为主.韩师指出:有医家将蜈蚣与甘草合用.小儿百日咳可表现为痉挛性咳嗽,足见蜈蚣对呼吸道确能起到解痉镇咳的作用.在实际应用中可与全蝎、钩藤等配伍使用.以奏祛风解痉镇咳之效.

2 支气管哮喘

韩师认为"哮专主于风",并将风邪分为外风和内风.外风实指肺风,即风伤于肺,肺失宣肃,津液不布,而生痰液,而气道受阻,发作哮喘,而内风分为脾风和肝风,食入鱼虾蟹和其他肉食乳类等食物导致痰湿内生,痰郁生热,化热生脾风,肝本属木,情志,饮食,他脏之疾导致肝失疏泄而易生肝风.内风夹痰\\(夙根\\)上行,阻塞气道,而致肺气失宣,肺气上逆诱发哮喘.对于外风可用疏风解表之物,比如荆芥、防风等,而对于内风疏风解表之物却药效轻盈,难以奏效,蜈蚣专入肝经,能熄风解痉,可专治内风.而蜈蚣性温,全蝎性平,可根据哮证偏寒偏热分而用之,也可联合使用.而僵蚕不仅能熄风止痉,而且能疏散风热,并且可以化痰散结,可针对风痰治疗也可联合使用.支气管哮喘发病迅速,时发时止,符合风邪善行而数变的特性.吾师在治疗哮喘时为加强祛风解痉的疗效,经常联合《晋南史·全恩家传方》的五虎追风散,蝉蜕 1 两,天南星 2 钱,明天麻 2 钱,全虫\\(带尾\\)7 个,僵蚕\\(炒\\)7 条加减治之.

3 肺源性心脏病

肺源性心脏病是多种慢性肺病的晚期病理表现,韩师认为此病多虚,且多瘀.其病因主要是虚瘀水,三者相互作用.不同患者各有侧重.而肺源性心脏病患者多有口唇紫绀、舌质紫暗等表现,说明瘀是病理变化的共有特征.肺源性心脏病的治疗应重"化瘀".而肺源性心脏病患者多为高龄久病,气阴不足,五脏亏虚,痰瘀内伏,故治疗要以通阳破血化瘀为主,一般化瘀之品恐难见效.故治疗中多加入地鳖虫、水蛭等破血化瘀之品,每能获得较好的疗效.

4 肺间质纤维化

肺间质纤维化是一弥漫性的肺间质纤维增生为特征的肺部病变,韩师认为此病与脏腑阴阳功能失调,津液凝聚,气血运行受阻,导致痰瘀阻于肺络有关,治疗重在补肺益肾、活血化瘀为主.在治疗本病过程中韩师常用地鳖虫,主要因为地鳖虫性咸寒,入肝经,能入血活血化瘀,而且能够软坚,对于肺间质纤维化这样的纤维组织增生疾病的治疗尤为适宜.

5 病案举例

5.1 李某,男,40 岁,反复阵发性干咳 10 余年,夜间明显,吸入冷空气或油烟或烟味后症状加重呈痉挛性咳嗽.在外院经肺功能\\(支气管激发试验\\)诊断为咳嗽变异性哮喘.就诊时,舌质红苔白,脉小弦.症属阴虚肺燥,风邪伏肺,肺失润降.拟方滋阴润燥,清肺祛风为主.

处方:蛤壳 15g、南沙参 15g、桑白皮 10g、杏仁 10g、麦冬 10g、蝉衣 6g、僵蚕 10g、乌梅 10g、蜈蚣 2 条、枇杷叶 10g、生甘草 5g、阿胶10g,7 剂.

二诊:咳嗽十减其八,稍有痰出,苔脉同前.守法治之.原方去蜈蚣,加诃子 6g.

5.2 孙某,女,支气管哮喘多年,对屋尘、螨、花粉等过敏.就诊前一天哮喘又作.伴有咳嗽,痰少色白夹沫.给予氨茶碱、糖皮质激素等静滴治疗症状有所缓解.就诊时胸闷,气喘,不能平卧,鼻塞,苔白舌质红,脉细数.听诊两肺未闻及哮鸣音.症属风邪夹痰伏肺,郁而化热.拟方祛风化痰,解痉平喘,仿麻杏石甘汤合五虎追风散加减治之.

处方:炙麻黄 10g、杏仁 10g、紫苏子 10g、射干 10g、蝉衣 6g、钩藤 15g、全蝎 6g、僵蚕 10g、炙地龙 10g、石韦 15g、平地木 15g.

二诊:上方 3 剂后哮喘即止,晨起咳嗽,咳痰色白,原方续服.

5.3 刘某,男,70 岁,咳喘 30 余年,近来症状加重.经胸片和心电图检查,诊断为肺源性心脏病\\(心功能 II 级\\),就诊时,心慌胸闷,活动后气喘,偶咳少痰,纳少腹胀.舌质紫绛,苔少.脉细弱而数.症属:

肝脾心肾阴阳俱虚,兼夹痰瘀为病.拟方:清养肺肾,健脾养心,兼以化痰祛瘀治之.

处方:党参 12g、麦冬 15g、山药 15g、大黄 10g、桂枝 10g、桃仁10g、地鳖虫 8g、水蛭 10g、紫石英 30g、炒谷芽 10g、炙甘草 5g.

以上为基础方,有时稍加化裁,服药月余,气喘、心慌诸症均缓解,舌质紫绛好转.原方去大黄、地鳖虫、水蛭,加熟地黄、山萸肉、丹参、远志等调理善后.

5.4 李某,68 岁,咳嗽时作,动辄气喘 2 年,胸部 CT 显示两肺间质纤维化.肺气肿.就诊时咳嗽痰多,色白有泡沫,胸闷,舌淡紫,苔薄白,脉细.患者老年,肺肾两虚,阴阳两虚,痰瘀阻于肺络,治宜补肺纳肾,祛痰化瘀.

处方:黄芪 15g、当归 10g、生地 15g、仙灵脾 10g、山萸肉 10g、山药15g、茯苓 15g、地鳖虫 8g、赤芍 10g、紫苏子 10g、陈皮 5g、炙甘草 5g.

二诊:服药 2 周后,动辄气喘症状有所减轻,纳可,苔脉同前,原方增损再进,坚持调治,持之以恒.

处方:党参 15g、生黄芪 15g、炒当归 10g、桃仁 10g、红花 5g、地龙 10g、白术 10g、地鳖虫 8g、茯苓 12g、山药 10g、紫苏子 10g、陈皮5g、炙甘草 5g、紫石英 30g.

6 总 结

韩师使用虫类药物主要发挥祛风和祛瘀两方面的作用.在治疗咳嗽哮证时尤其注重对风邪的辨治,不论外风和内风,均表现出善行数变的特点,咳嗽和哮证起病迅速均符合这一特点.咳嗽伴有咽痒,甚至气管内瘙痒作咳,痉挛性呛咳等,加入全蝎、蜈蚣可祛风止痉.在止咳的同时,迅速缓解咽痒作咳的症状,特别是近年来由于空气污染加重,雾霾的影响导致这一类型的咳嗽的患者增加,临床观察发现加入虫类药物确能迅速缓解症状.哮证表现为起病迅速,季节规律性均是风邪的表现.韩师认为,春季为风木当令,外感风邪能引动内风,夏季暑热,引动心火,而致热极生风,秋乃金令,肺虚之体,金不制木,木旺风生,反侮肺金.冬季寒水当令,寒主收引,逢冬易发.外风是哮病发作的外因.哮证的发病还与肺、脾、肝三脏相关,三脏均可生风,肺风就是外风,而脾风和肝风为内风,外风可引动内风而诱发哮喘.《本草纲目》云":蝎,足厥阴经药也……蝎乃治风要药,俱宜加而用之."蜈蚣、全蝎味辛,祛风解痉之力较强,两者常相须为用.两者均入肝经,诸风掉眩皆属于肝,两者为祛内风之要药.僵蚕味辛咸,软坚化痰之力显着,同时僵蚕入肝肺胃经,可入肺祛外风之邪,同时兼祛内风之弊.

肺病以气病为先,故肺病易成瘀.肺源性心脏病多继发于慢性肺病,慢性肺病病程长,多伴有气滞、气虚,一方面气滞可成瘀,而且气滞易生痰饮,容易发生痰瘀互结,肺心病患者多为高龄,气阴不足,五脏亏虚,所以在治疗肺心病时韩师特别注重通阳化瘀.水蛭味咸;苦;性平,善破血化瘀,水蛭最喜食人之血,而性又迟缓善入,迟缓则生血不伤,善入则坚积易破,借其力以攻积久之滞,自有利而无害也.因此虽为破血之品,却无伤血之弊,对气血皆衰的患者尤为适宜.肺间质纤维化的主要病理是脏腑功能失调,津液凝聚,气血运行阻滞,导致痰瘀阻于肺络,因此治疗以补益肺肾、活血祛瘀为主.而此病一般病程长,非一般活血破血之品所能取效.地鳖虫味咸,性寒,可破血逐瘀,韩师认为,地鳖虫祛瘀生新的作用较强,能破一切血积.在破血祛瘀的同时有助于恢复肺络的正常结构.这一点与地鳖虫善于接骨续筋的作用是相通的.

参考文献

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[4]李时珍.本草纲目[M].第三册.北京:中国书店,1988:103.