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过敏性紫癜的中医辨证治疗体会
>2021-01-25 15:00:00



过敏性紫癜是常见的血管变态反应性疾病,属于中医学 “血证”“斑疹”“紫癜”“葡萄疫”“肌衄”范畴。本病与温热病中热入营血、灼伤血络、血溢肌表之斑疹有相似之处,临证时可参考温病发斑进行诊治,从卫气营血辨证入手,采用分期治疗,现将辨治体会介绍如下。

1 病因病机

1. 1 伏热在里是发病的内在因素

伏热者,深伏于里之热邪,或为外邪袭表,入里化热而成; 或为过食肥甘厚味,酿生内热久积而成; 或为情志抑郁,阴阳失衡,阳气偏亢,郁而化火; 或有素体阴虚火旺,终致火邪灼伤脉络,血溢脉外而发病; 或为药食气味不当,酿生毒邪,耗伤阴精,引动热邪发病,究其根本,均为热邪作祟。也有曾患紫癜又复发者,也是由于伏热未除之故。

所以我们认为,伏热是紫癜发作的内在因素,且在本病的发病中占有重要地位。紫癜发作看似在数日之间而成,然非一朝一夕之事,实为伏热作祟于里,虚邪贼风袭之于外,内外相合,诸脉受其逼迫而发。如外感风热而发病者发病之初即有动血之象,可知非独风热犯表所能及之,必有里热郁伏于内,为外邪触动,热伤血络,迫血外溢,发为紫癜。通过临床观察发现,此类患者大多具有反复感冒的病史,且平素热象比较明显,一旦复感外邪,即发为紫癜。另外,脾气亏虚不能固摄血液,血溢脉外,亦可发为紫癜。然气虚脾运化无力则水湿内生,湿郁久亦可化热,湿热胶着,则病情反复难愈。

1. 2 风邪侵袭是发病的重要因素

中医学中的风邪不仅仅指时令邪气,亦包括各种致敏因素,如异味、异物等。感受风邪是过敏性紫癜的发病重要因素之一。临床上,紫癜初起兼有卫表证候,且多表现为出没无常,往往甫出甫隐,符合风邪善行而数变之特性。

1. 3 气血亏虚为疾病的转归

病变后期,病情迁延不愈,邪热久羁,耗伤阴液,症情缠绵,反复发斑,久则气血亏虚,损及脾肾。此时邪热未尽而正气已伤,或者本就阴虚阳亢,真阴愈亏、正气愈虚,导致脾肾亏虚,精微不固,从而出现蛋白尿、血尿,并且常有倦怠乏力、腰酸腿软等症状。此时不仅有虚,还兼挟有湿邪、瘀血等因素。

2 诊断重视局部与整体相结合

我们以温病诊法为基础,结合多年临床经验,总结出了通过观察局部斑块的色泽、形态、分布,并结合全身状态来判断过敏性紫癜的性质和病情的轻重。就局部而言,一般斑块的颜色越深红,甚则紫黑,说明邪热越盛,气血瘀滞越重; 反之颜色越淡,邪热越轻,气血凝滞情况越轻,病情就相对较轻。若斑块较小,散在分布,星星点点犹如洒于皮面,则病情较轻; 若紫斑较大,分布密集或融合成片,犹如嵌于肌肤,则病情较重,预后较差。在本病的诊察中,还需仔细观察全身状态如舌质舌苔、脉象、面色、神志、精神状态等变化。若舌质红绛或紫暗,提示血热壅盛或挟有瘀血; 若舌苔黄腻,提示邪热炽盛并挟有湿邪; 另有舌绛无苔者,提示阴液已伤,或舌上有瘀点,提示血热挟瘀。此外,若患者神思清晰,神态自然,提示正气未伤,此时即使紫斑来势凶猛,预后一般较好,治疗较为容易; 若患者少气懒言,行动迟缓,一派虚象,此时虽然紫斑发病较轻,但预后较差。

3 治则与治法

在急性发作期,病变主要表现以皮下紫斑为主,故以治血为要务,以卫气营血辨证为主,治以清泄里热、凉血散血; 在慢性迁延期,病变累及气血和脏腑,治疗应辨明气血虚损程度和虚损脏腑,以健脾益肾、补气养血为主。

3. 1 急性发作期急性发作期指初次发病或消退后再次发病时期,通常由外邪引发,起病急骤,紫斑多发于四肢,甚则累及全身,而且呈反复发作。对于这一时期,紫斑是治疗的重点。

3. 1. 1 邪热炽盛,迫血外溢 斑色鲜红或紫暗,常伴发热、口渴、五心烦热,舌红苔黄或光红无苔,脉弦细数。此类似温病之血分证,遵循叶桂凉血止血之法,以清热凉血为主,辅以活血化瘀。方用犀角地黄汤加减,常用药有水牛角、生地黄、玄参、赤芍、牡丹皮、栀子、知母、黄柏、仙鹤草、血余炭、地肤子等。若表证未除者,可酌情加解表药,如桑叶、菊花等; 伴有咽喉肿痛者,可加牛蒡子、玄参、射干等; 伴关节肿痛者,为气血闭阻经络所致,酌加络石藤、桂枝; 伴便血者,为热邪灼伤肠络,可加槐米、地榆炭等; 有蛋白尿、血尿者,加蝉蜕、乌梅、萹蓄、萆薢等。

3. 1. 2 气虚不固,血溢脉外 斑色较淡、散在分布、时起时消、反复发作,一般劳累则加重,常表现为神情倦怠、心悸气短、头晕目眩、食欲不振、面色苍白或萎黄,舌淡苔白,脉弱。治以补气健脾养血,方用归脾汤加减,药用党参、黄芪、白术、当归、酸枣仁、茯神、仙鹤草、山茱萸、地肤子等。这一时期的治疗难点在于紫癜反复出现。其原因大致有四: 一为余热难清,死灰复燃。热邪深伏于里,若用大剂苦寒之品,则有败胃伤脾之虞; 若稍折其势便改弦易辙,则除恶难尽; 且纯用凉血清热之剂,虽可折其势,亦不能完全清除,总之,邪热不除,病易反复。对此,可在清热凉血剂中稍佐浮萍、青蒿、白薇等以清透邪热,使邪有出路,则无后患。二为卫阳不固,风邪作祟。本病发作往往表现为一批刚刚消退另一批又骤然出现,其特点与风邪善行数变的特性相符合,因此,治疗时要适当加入祛风之品如蝉蜕、防风等。三为瘀血阻滞,与热相结。离经之血即为瘀,瘀血不散,可以化热,同时热邪亦可伤阴,血行不畅或热邪煎灼血液为瘀,热与瘀相互作用,使病情缠绵,因此,清热凉血的同时需佐以活血散瘀之品,如赤芍、丹参等,必要时亦可加水蛭、大黄等。四为湿邪留着,阻滞中焦。脾气亏虚,不能摄血则发为斑,久则伤及肾气,脾运无力,肾失气化,亦生水湿。湿性黏腻,蕴阻中焦,可致脾气更虚,亦郁而化火或与热邪相结,故病情缠绵。此时,若以苦寒之品清热则伤脾胃,更助湿邪; 若辛热燥湿则火热更甚,治疗颇为棘手。对此可用地肤子、茯苓、泽泻、薏苡仁等健脾化湿或利水渗湿,但利其小便,使邪有出路。

对于本病应注重于疾病发作期的治疗。叶天士《温热论》曾言: “务在先安未受邪之地”[1],故在急性期的治疗中,可加补脾益肾之药以固其本。只要疾病发作期治疗及时得当,一般不会耗伤气血或者损及脾肾,留下严重后遗症。

3. 2 慢性迁延期

此期多因治疗不及时或起病较重,病变累及脾肾,通常紫斑已经或暂时消退,但有蛋白尿、血尿的出现。此期治疗应以补肝益肾、培补正气为主。

3. 2. 1 阴虚火炽,灼伤肾络 热邪久羁,耗伤阴液,虚火灼伤肾络,封藏失司,血液精微漏出,则出现血尿、蛋白尿,症见心烦、口渴,舌红苔少,脉细数等,治以滋阴降火、培补肝肾,方用大补阴丸合二至丸加减,常用药如生地黄、知母、黄柏、龟甲、女贞子、墨旱莲等。若大便溏者,用一甲复脉汤加减; 若兼有血瘀,热瘀互结,阻滞脉络,则加三七粉、丹参、桃仁、红花等以活血化瘀。

3. 2. 2 气血亏虚,精微不固 病情反复,耗伤气血,封藏失司,精微不固,亦可出现蛋白尿、血尿,临床通常表现为气少懒言、乏力畏寒、食少面黄、便溏,舌淡,脉细弱等,治以补气养血、补肾固精,方用 《温病条辨》双补汤加减,常用药如党参、山药、茯苓补气健脾,莲子、芡实固涩精微,补骨脂、巴戟天、菟丝子、山茱萸、五味子补肾益精气。若脾虚湿邪偏重则合五苓散加减; 若中焦虚寒,合理中丸加减。

4 病案举例

例 1: 患者,女,74 岁,2013 年 9 月 17 日初诊。主诉: 下肢密集出血点 1 个月。1 个月前突发下肢紫色斑点,经某医院诊断为过敏性紫癜,服用强的松龙等药无效,遂前来就诊。刻诊: 斑块呈点状密集分布,颜色紫红,经查血小板正常,尿隐血\\( + + \\) ,蛋白 \\( + \\) ,无腹痛,纳食正常,大便不通,平素夜间有盗汗,口渴甚,舌红、苔黄。属热盛动血之证,治以凉血散血、清热解毒。处方: 生地黄 15g,水牛角 20g \\( 先煎\\) ,赤芍 12g,紫草10 g,碧桃干 18 g,黄连 3 g,连翘 10 g,乌梅 12 g,地肤子 15g,苦参 10g,血余炭 12g,甘草 3g,14剂,每日 1 剂,分两次服。1 个月后复诊,上方服7剂后紫癜基本消退,服完14 剂后检查尿隐血、尿蛋白 \\( -\\) ,因有事未能及时复诊,遂按原方继服 14剂,症状全部消除。嘱其继服知柏地黄丸善后。

按: 本例患者因服药不当,由药毒引发双下肢紫癜,就诊时双下肢紫斑密布成片,斑色紫暗,大便不通,舌质紫红、苔黄,提示血热炽盛。治疗遵循急则治其标、缓则治其本的原则,以清热解毒凉血为要,兼以滋阴敛汗。方中以生地黄、水牛角、赤芍、紫草、黄连、连翘、血余炭、甘草清热解毒、凉血止血,以清在里之郁热; 以地肤子、苦参清热解毒祛风,以清皮肤之热,表里同治; 同时佐以碧桃干收敛止汗,以乌梅抗过敏、消除蛋白尿。

例 2: 患者,男,20 岁,2011 年 11 月 3 日初诊。主诉: 紫癜性肾炎 1 年 6 个月。曾有过敏性紫癜史,2010 年 5 月感冒后复发,双下肢为甚,经某医院激素治疗后紫癜已经完全消退,但一年多来尿隐血 \\( + \\) 、尿蛋白 \\( + \\) ,经多方诊治仍无法消退。刻诊: 双下肢无紫癜,尿隐血 \\( + \\) ,尿蛋白 \\( + \\) ,时有腰部不适,精神尚可,舌红苔少,脉细弦。证属肾虚有热,治以滋阴降火。处方: 生地黄 12g,牡丹皮 5g,仙鹤草 25g,大蓟、小蓟各18 g,血余炭 10 g,女贞子 20 g,墨旱莲 18 g,山药12 g,萹蓄 12 g,续断炭 10 g,甘草 3 g,每日 1 剂,分两次服。服上方 7 剂后复诊: 尿糖 \\( + + \\) ,余皆正常,前法继进,上方加鬼箭羽 12g。服 7 剂后复查: 尿糖 \\( - \\) ,隐血 \\( + \\) ,余无不适,原方去大蓟、小蓟、萹蓄、续断炭、甘草,加炒知母10 g、炒黄柏 8 g、萆薢 10 g、栀子 10 g、淡竹叶10 g,牡丹皮改为 5 g,女贞子、墨旱莲改为 12 g,仙鹤草改为 20g。服上方 14 剂后复查: 尿检无异常,唯觉尿频,仍步前法,上方加益智仁 9g、桑螵蛸 10g、金樱子 30g。连服 1 个月,随访至 2014年 4 月无复发。按: 本例患者舌红苔少、脉细弦,提示为阴虚之证。“久病必及肾”,故治疗时以滋阴降火立法。

方以六味地黄丸和二至丸加减,但熟地黄偏于滋腻,故弃之而用滋阴凉血之生地黄,伍以山药、女贞子、墨旱莲滋阴养血,牡丹皮泻伏火而养血; 仙鹤草、大蓟、小蓟、血余炭凉血散血,于尿中隐血最为有益; 续断炭性收涩,以补肾强腰而固涩精微物质。全方共奏滋阴泻火、凉血散血、收敛固涩之功。复诊后尿糖高,加鬼箭羽以降糖。后患者仅为尿隐血 \\( + \\) ,去止血通淋之品,用知母、黄柏、栀子、淡竹叶加强清虚热之力。小便有血,不但应责之于肾、膀胱,亦与小肠有关,故加用萆薢以分利清浊,精微物质自然能行其道。后尿频,加用益智仁、金樱子、桑螵峭,合原方之山药,又暗寓缩泉丸之意,缩尿收涩。

例3: 患者,男,23 岁,2011 年11 月10 日初诊。多年前患紫癜性肾炎,现易发生倦怠,胃纳正常,舌苔薄,脉沉细。证属气虚湿阻,治以补气化湿健脾。处方: 党参 10g,炙黄芪 20g,麸炒白术10 g,生地黄 12 g,山药 12 g,山萸肉 8 g,猪苓、茯苓各 10g,泽泻 10g,薏苡仁 12g,牡丹皮 6g,炙甘草 3g。每日 1 剂,分两次服。服上方 14 剂后复诊: 尿隐血 \\( + \\) ,尿糖 \\( ± \\) ,余皆无异常,处方: 党参 10g,炙黄芪 18g,麸炒白术 19g,猪苓、茯苓各 10g,泽泻 10g,六月雪 10g,射干10 g,萆薢 10 g,仙鹤草 20 g,益母草 18 g,牡丹皮6 g,大蓟、小蓟各 18 g,甘草 3 g。服上药 14 剂后因有事停药 15 天,后复查: 尿蛋白 \\( + \\) ,隐血\\( + \\) ,腰酸倦怠乏力,夜眠不实,舌脉如前,处方: 党参 10g,炙黄芪 30g,麸炒白术 10g,茯苓10 g,金樱子 30 g,陈皮 6 g,续断 10 g,熟地黄15 g,山药 10 g,生薏苡仁、炒薏苡仁各 15 g,仙鹤草 30g,大蓟、小蓟各 25g,萆薢 10g,炙升麻3 g,甘草 3 g。 服上方 1 个 月 后 复 查: 尿 蛋 白\\( - \\) ,尿隐血 \\( ± \\) ,余皆正常,上方加蝉蜕10 g,连服 1 个月后复查均正常。

按: 此例从补脾滋肾入手,用党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气; 病位在肾,故合生地黄、山萸肉、山药滋阴补肾; 茯苓与泽泻相合,泻肾浊,利水道,再伍薏苡仁健脾淡渗利湿,牡丹皮滋阴泻肾中伏火。复诊后,根据患者的实验室检查结果仍不离辨证与辨病相结合,加益母草、仙鹤草、大蓟、小蓟等通淋凉血止血之品。妙在方中使用仙鹤草,既可凉血止血,又可补虚。三诊方中加金樱子、升麻,取其升清固涩之力。

参考文献

[1]叶天士医学全书[M]. 黄英志,主编 . 北京: 中国中医药出版社,1999: 339.

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