肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折,GartlandⅢ型骨折不稳定,手法复位石膏或小夹板外固定等保守治疗需肘关节过度屈曲才能使骨折断端稳定,但有增加肢体肿胀的风险及发生前臂筋膜间隔区综合征的可能.2010 年 1 月 ~2012 年 6 月,我们采用闭合复位内外侧 3 枚克氏针经皮交叉固定治疗 195 例Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折,临床效果满意,报道如下.

1 材料与方法

1. 1 病例资料 本组 195 例,男 134 例,女 61 例,年龄 2 ~14 岁.伸直型 184 例,屈曲型 11 例;尺偏型 92 例,中间型 48 例,桡偏型 55 例.均为闭合骨折.合并伤:桡神经损伤 4 例,正中神经损伤 4 例,同侧桡骨远端骨折 10 例,同侧尺桡骨干开放骨折 1例,同侧肱骨外科颈及尺骨鹰嘴骨折 1 例.术前桡动脉搏动消失 2 例.伤后至就诊时间 1 h ~3 d.

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 手法复位 采用基础麻醉加臂丛阻滞麻醉.患儿仰卧位,上肢外展.如为伸直型骨折,一助手握上臂上 1/3,另一助手握腕部肘半伸直位前臂旋后位对抗牵引,术者双手握住骨折远近端纠正侧方移位,然后双拇指置于骨折远端后侧,余指抱住骨折近端前侧,在牵引下先折顶后屈曲以纠正重叠及远端向后侧的移位,前臂置于旋前位\\(尺偏型\\)或旋后位\\(桡偏型\\).如为屈曲型骨折,患肢牵引同伸直型,侧方移位纠正后,再从肘后握住骨折两断端上,两手拇指置于骨折远端前侧,推骨折远端向后,余指拉骨折近端向前复位.

1. 2. 2 经皮克氏针内固定 C 臂机透视证实骨折复位满意后,先采用外侧平行穿针法或外侧交叉穿针法在外髁经皮置入 2 枚Φ 1. 5 mm 克氏针,再逐渐伸直肘关节到 50°,在肘内侧扪及肱骨内上髁,拇指压在尺神经沟上,在内上髁稍前方与肱骨干成 40°经皮置入 1 枚Φ 1. 5 mm 克氏针,所有克氏针均穿过骨折线并钻过对侧皮质.外侧采用平行穿针法 116例,交叉穿针法 79 例.针尾折弯剪短后留于皮外,无菌敷料包扎.

1. 2. 3 术后处理 长臂石膏托固定于肘关节伸直70°、前臂轻度旋前位;3 周后拆除石膏托行伤肢功能锻炼.4 ~6 周后 X 线片确定骨折愈合后拔除克氏针.

2 结果

195 例均获得随访,时间 5 ~ 35 个月.骨折于术后 4 ~6 周愈合.无内固定松动和骨折再移位.2例术前桡动脉搏动消失者术中骨折复位后均很快恢复搏动,无前臂筋膜间隔区综合征发生.合并正中神经损伤、桡神经损伤者均未探查,术后 1 ~ 3 个月完全恢复.并发症:医源性尺神经损伤 2 例,表现为麻醉过后患肢环小指皮肤感觉麻木,次日拔针后症状减轻,经药物营养神经治疗 2 个月后症状消失;肘内翻畸形截骨矫形 1 例;肘部前侧局限性骨化 4 例,3 个月后骨化有吸收.按 Flynn 评分方法[1]:优,提携角丢失 0° ~5°,肘关节伸曲度减少 0° ~5°;良,提携角丢失 5° ~ 10°,肘关节伸曲度减少 5° ~ 10°;一般,提携角丢失 10° ~15°,肘关节伸曲度减少 10° ~15°;差,提携角丢失 > 15°,肘关节伸曲度减少 >15°.本组优 180 例,良 8 例,一般 6 例,差 1 例,优良率为 96. 4%.典型病例见图 1、2.

3 讨论

3. 1 Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折治疗方案选择保守治疗[如手法复位小夹板或\\(和\\)石膏外固定]对于无移位的 Gartland Ⅰ型骨折及有移位但有连续的后侧骨皮质的 Gartland Ⅱ型骨折效果良好,但是Gartland Ⅲ型骨折复位后不稳定,肘关节屈曲超过120°外固定骨折断端才稳定,这种肘关节过度屈曲导致不利于前臂血液循环,可致 Volkman 挛缩[2];如减少屈肘角度,常导致骨折复位丢失,且外固定欠牢固,骨折有反复移位需反复复位,增加了患儿的痛苦,且加大了损伤.切开复位可在直视下和手指直接触摸下复位及固定,但术中需剥离关节软组织,损伤大,易致术后粘连,且有明显瘢痕形成.C 臂机透视下骨折闭合复位可以实时监测骨折对位对线,确保骨折复位满意,克氏针内固定可靠;术后肘关节半伸直位石膏外固定,伤肢消肿快,效果好.因此,闭合复位、经皮克氏针内固定是目前首选的治疗方法[3].

3. 2 内外侧 3 枚克氏针交叉固定的优点 从结构力学上看,三角形连接结构是最稳定的.有研究证明肱骨髁上骨折内外侧交叉克氏针固定抗旋转、抗侧弯、抗侧方移位等均优于外侧平行及外侧交叉克氏针固定,力学稳定性最好[4].内外侧交叉固定法有内外侧 2 针交叉固定法及内外侧 3 针交叉固定法两种.内外侧 3 针交叉固定法综合了外侧 2 针平行或交叉固定法与内外侧 2 针交叉固定法,即使有 1枚克氏针松动,或出现医源性尺神经损伤需拔除内侧克氏针时,骨折断端仍能保持力学稳定.故不少学者认为对于不稳定的肱骨髁上骨折,内外侧 3 枚克氏针交叉固定是最稳定、可靠的方法[5 - 6].

3. 3 并发症的预防

3. 3. 1 医源性尺神经损伤 儿童肱骨髁上骨折内外侧 2 针交叉固定可发生医源性尺神经损伤,因为术中外侧穿针后,骨折断端仍不够稳定,仍可能移位,为维持骨折断端的稳定常需保持屈肘位.尺神经位于内上髁与鹰嘴间的尺神经沟,屈肘时尺神经沟表面软组织紧张,空间变小,尺神经向前方绕肱骨内上髁滑动,并紧贴于其后下方甚至达到浅面,此时行内侧穿针易损伤.采用外侧平行或交叉穿针后,骨折断端具有一定的稳定性,可将肘关节逐渐伸直到 50°,使尺神经位于内上髁的后方,拇指压在尺神经沟上,在内上髁稍前方穿针可有效避免损伤尺神经.伤肘肿胀不明显者内上髁易触及,伤肘肿胀严重者在肘内侧轻轻推揉后仍可触及.也可行内侧小切口显露内上髁后再穿针以预防尺神经损伤,但延长了手术时间,增加了感染的机会,易形成瘢痕.本组均未行内侧切开显露内上髁.本组出现 2 例医源性尺神经损伤,考虑为进针点偏后,导致尺神经沟狭窄所致,经及时拔除内侧克氏针及相应治疗后获得恢复.

3. 3. 2 肘内翻畸形 肘内翻畸形的发生系整复不良及固定不稳所致,预防的关键是原始移位特别是尺偏尺倾是否矫正及能否维持复位的稳定性.骨折复位时需遵循桡侧嵌插尺侧分离、尺偏型矫枉过正成轻度桡偏、桡偏型不矫枉过正的原则.本组发生肘内翻畸形 1 例,为尺偏型骨折未矫枉过正所致,后行截骨矫形治疗.在 C 臂机透视下手法复位,实时观察骨折的对位对线并调整到满意的复位,使用内外侧 3 枚克氏针经皮交叉固定提供可靠的稳定性,能最大程度的预防肘内翻畸形.

参考文献:

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[2] 雷成刚,彭小忠. 闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童不稳定肱骨髁上骨折[J]. 临床骨科杂志,2009,12\\(4\\):380 -382.

[3] 杨建平. 儿童肱骨髁上骨折的现代处理[J]. 中华创伤骨科杂志,2009,11\\(4\\):302 -305.

[4]de las Heras J,Durán D,de la Cerda J,et al. Supracondylar frac-tures of the humerus in children[J]. Clin Orthop Relat Res,2005\\(432\\):57 - 64.

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