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首页 > 医学论文 > > 湿热蕴肺病因病机与诊治研究
湿热蕴肺病因病机与诊治研究
>2021-10-15 09:00:00



湿热属于温病学范畴,湿热致病多以中焦脾胃为中心,众多医家也多从脾胃论治。温邪多从口鼻而入,“肺位最高,邪必先伤”,亦可壅阻于肺。目前湿热蕴肺的证治研究报道较少,故常被误诊为痰热、痰湿证,导致用药不当,病情缠绵不愈。至今西医尚无特效药物,仅对症治疗疗效欠佳,兹介绍如下。

1 病因病机

1. 1 病因探讨

本证的发生与气候环境潮湿、素体脾虚湿盛、情志失调、饮食不节等因素有关。外感湿热之邪或内湿与外湿相合,阻于肺络,肺气失于宣肃,以致酿成湿热,痰阻于肺脏。

1. 1. 1 湿热外侵 夏季多雨多湿,湿热邪气弥漫,湿热邪气从口鼻而入,或素体阳气充足,外感寒湿,也可转化成湿热。正如清·薛生白《温热经纬·湿热病》曰: “太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”

1. 1. 2 饮食失调 脾主运化水谷,喜燥而恶湿,过食肥甘油腻,煎炸之品,脾胃呆滞,内生湿热;或素体脾虚湿盛,饮食生冷,阳气阻遏,内生湿邪,郁久化热。饮酒过度,酒之为物,性热而质阴。《本草衍义补遗》认为“湿中发热”,长期饮酒可造成湿热内蕴。

1. 1. 3 情志不畅 正常而有节制的情志活动能调畅气机,使津血运行流畅,五脏发挥正常生理功能。反复持久的不良情绪刺激,超过了机体的耐受,会使气机不和,五脏失调,津液运行输布迟缓,甚至停滞变成湿邪。正如清·石寿棠曰: “思虑过度则气结,气结则枢转不灵而成内湿。[1]”另外,年龄与生活习惯也有一定关系,老年阳气渐衰、水湿难化,易感受外湿和内生湿邪。平素不喜运动者气血运行缓慢,也是湿邪产生的一个重要因素。

1. 2 病机分析

1. 2. 1 病机特点 湿热蕴肺致病的病机复杂有 3 个方面: 一是湿邪停滞于体内,能够阻遏和耗伤阳气; 二是热邪客于体内,耗伤津液; 三是湿邪黏滞,起病缓慢而病程较长,具有来缓去迟的特点,且反复缠绵。湿为阴邪,热为阳邪,湿与热合如油入面,热蕴湿中,湿遏热伏,难分难解,湿热相合就形成病机比较复杂、症状较特殊的局面。薛雪云: “夫热为天之气,湿为地之气。热得湿而愈炽,湿得热而愈横。湿热两分,其病轻而缓; 湿热两合,其病重而速。”另外湿邪致病过程中,阳气逐渐耗损,最终将导致阳虚证。由于湿热蕴肺的热象掩盖了阳气不足的表现,病性也由热转化成寒,需注意误用凉药如石膏、黄连等,将损伤阳气,进一步加重病情,最终导致阳气衰微。

1. 2. 2 证候特征,舌象是辨证关键 本证初起诱因往往因为感受外邪,譬如风邪鼓动内在湿热涌动而成咳嗽。随着病程发展表邪或解,仅余湿热扰动,或表邪去而未尽,风气流连( 症状表现为咽喉瘙痒或有恶风) ,或表邪未解,表气闭郁( 恶寒、恶风、无汗、胸闷、咳势急迫等) ; 感受外邪也有可能直接感受外部湿热、湿温,表现为咳嗽伴身热不扬、烦闷、汗出不彻等症。

湿热壅阻于肺,肺气失于宣肃,气机闭郁,肺气上逆,初起咳嗽较轻,之后逐渐加重,咳声重浊,胸闷气喘,痰量增多,性质黏腻,性质白或黄不稠; 湿为阴邪,一般无发热,但湿热之邪初感可能有低热。此外,湿热易犯中焦而出现口干不欲饮、纳呆、身困、便溏、腹胀等。王孟英《温热经纬》说: “热兼湿者,必有浊苔而多痰也。[2]”又言“一酒客,夏月痰咳气喘,夜不得卧,服凉药及开气药不效……师诊其脉,右寸数实,此肺实非肺虚也 …… 此盖湿热上壅之证也”[2].

舌象是确诊湿热蕴肺证的重要依据。本证的典型舌象为舌淡红或红、苔白或黄厚腻,舌质的颜色是判断病性寒热的根据,舌红表示热重,舌淡提示阳气不足,舌苔厚薄和苔腻程度反映湿邪的轻重[4].舌苔的颜色一般与病程长短、湿邪和热邪之间的比例关系密切,病程短者和湿重于热者多见白色,病程长者和热重于湿者多见黄色。

2 鉴别诊断

2. 1 痰湿蕴肺证

痰湿蕴肺证属于内伤咳嗽,一般无热象,但湿邪郁久亦可化热。湿困中焦,痰湿内生,上干于肺,故症见舌淡、苔白腻、脉濡、咳嗽、痰黏腻色白、胸闷、便溏等。而湿热蕴肺证热象较显,因外感湿热之邪或内湿与外湿相结合阻于肺络。症见舌淡红、苔黄或白腻、咳声重浊、低热或不发热、咳嗽、痰或不多、痰色白或黄黏腻、腹胀等。

2. 2 痰热阻肺证痰属于病理产物,是疾病发生发展变化的结果

痰性阻塞形质更显,其病位较湿邪局限,热象较重。本证发病急,多因饮食不节酿湿生痰、里热炽盛、情志不畅、肝失疏泄、痰热壅阻于肺所致。症见舌红、苔黄厚腻、脉滑、发热、面赤、咳嗽气促、痰多黄稠或有腥臭味、便干等。湿热蕴肺证有外感和内伤因素,发病缓慢,病程较长,或发生于痰热阻肺证的恢复期,热象较不显,部分患者或可出现肺气郁闭、痰不得出,一般有中焦失运的表现。症见舌淡红、苔黄或白腻、痰或少、咳声重浊、低热或不发热、脘痞、恶心、纳少等。

3 治法方药

吴鞠通认为,湿热蕴肺治疗当以湿热两清为主,并宣降肺气化中焦、通利下焦。方药选用千金苇茎汤加减: 苇茎 20 g,薏苡仁30 g,冬瓜子30 g,桃仁6-10 g,杏仁 15 g,滑石 20 ~ 30 g.《本经逢原》言: 薏苡仁“甘寒,升少降多,能清脾湿,祛肺热,及虚劳咳嗽”[3].叶天士在《临证指南医案》中言: “治湿不用燥热之品,皆以芳香淡渗之药疏肺气而和膀胱,此为良法”,常给予千金苇茎汤加减[5].千金苇茎汤用于治疗湿热蕴肺证是古代医家的经验总结。现今临床上应用此方治疗本证颇为贴切。本方原为治疗热毒蕴肺、痰瘀互结之肺痈而设。在原方基础上加杏仁以增强宣肺降气之力,加滑石以导湿热下行从小便而去,如血瘀之象较轻,稍减桃仁的量。有外感风邪者可加荆芥、防风以疏风解表; 外感湿温者加厚朴、淡豆豉; 咳重胸胁疼痛者加郁金、柴胡疏肝通络;热重者加黄芩、鱼腥草,痰湿重加半夏。

4 典型验案

陈一琪,女,25 岁,2007 年 10 月 31 日初诊。患者反复咳嗽2 个月,近1 个月来咳嗽加重。西医检查血象 WBC 稍高,给予“氨茶碱、抗生素”静脉点滴未见明显好转,曾服用强力枇杷露症状改善但反复。现干咳无痰,时有痰难咯、咳声重浊、咽痒,饮食、睡眠、二便调,月经和白带正常。舌紫( + + ) ,苔厚腻黄白相兼,脉弦细数。中医诊断咳嗽,辨证属湿热互结、肺气不降,治宜清利湿热、宣降肺气。方药: 千金苇茎汤加减:苇茎20 g,薏苡仁30 g,桃仁12 g,冬瓜子 30 g,山楂 9 g,黄芩 6 g,杏仁 15 g,滑石 20 g,陈皮 10 g,5付水煎服,每日 1 付。服 3 付药后咽痒减轻,咯黄色黏痰,舌紫( +) ,苔薄黄腻,脉细数。续服2 付咳嗽症状完全消失,舌脉正常,几个月未见发作。

5 体会

湿热蕴肺有其独特的发病原因、病证表现与治疗方法,舌质的颜色、舌苔厚薄、有无腻苔是确诊湿热蕴肺的重要依据。湿热证虽然用药基本大同,但发病部位不同导致其用药尚有小异,而这其中差异正是治疗取效与否、是否速效的规律,故本文特此论述,以期对临证及治学有所裨益。

参考文献:

[1] 清·石寿棠。 医原[M]. 江苏:江苏科学技术出版社,1985:91.

[2] 王孟英。 温热经纬[M]. 北京: 人民卫生出版社,2009:6,66.

[3] 清。 张璐。 本经逢原[M]. 北京: 中国中医药出版社,2007:131.

[4] 王彦晖。 外感湿热咳嗽的辨证施治探微[J]. 厦门大学学学报: 自然科学版,2003,42( 4) :531-533.

[5] 路军章。 刘渡舟教授用甘露消毒丹治湿热咳嗽的经验[J]. 新中医,1991( 10) :1.

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